Синдром Шегрена
Синдром Шегрена – это системное заболевание соединительной ткани, проявляющееся поражением желез внешней секреции. У трети пациентов в патологический процесс вовлекаются мышцы, сосуды, почки, легкие, желудочно-кишечный тракт, опорно-двигательный аппарат. Болезнь имеет тенденцию к медленному, но упорному прогрессированию. Симптомокоплекс назван в честь шведского офтальмолога Генриха Шегрена, впервые описавшего клинические проявления болезни.
Синдром Шегрена может выступать как самостоятельное заболевание или быть ассоциирован с другими аутоиммунными состояниями (системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, биллиарным циррозом печени, тиреоидитом Хашимото). Заболевание считается достаточно распространенной патологией соединительной ткани – чуть менее 1% всего населения планеты подвержены развитию синдрома Шегрена, среди лиц в возрасте старше 50 лет этот показатель достигает 3%. У женщин заболевание выявляется на порядок чаще.
Формирующиеся офтальмологические, стоматологические, а также системные нарушения часто провоцируют временную и стойкую утрату трудоспособности. Пациенты с синдромом Шегрена относятся к группе риска по развитию злокачественных заболеваний с поражением лимфоидной ткани.
Причины возникновения
Заболевание носит аутоиммунный характер. В результате воздействия того или иного провоцирующего фактора, возникает сбой в работе иммунной системы человека. Как следствие, собственная железистая ткань начинает рассматриваться организмом как чужеродная и уничтожаться вырабатываемыми антителами.
Такой иммунный конфликт может быть спровоцирован:
- Генетической предрасположенностью;
- Инфекционными заболеваниями;
- Воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды;
- Стрессовыми ситуациями.
В последнее время активно обсуждается активная роль вирусных инфекций в развитии синдрома Шегрена. Чаще всего в качестве этиологического фактора рассматриваются вирус герпеса, Эпштейн-Барр, цитомегаловирусов, вирусов гепатита В и С, ретровирусов.
Механизм развития болезни
Аутоагрессия, направленная на железистую ткань, приводит к ее деструкции. Аутоиммунным атакам подвергаются экзокринные железы:
- Слюнные;
- Слезные;
- Потовые;
- Сальные;
- Бартолиновы.
Железистая ткань подвержена инфильтрации лимфоцитами, склонными к злокачественной трансформации. В результате нарушается секреторная способность желез внешней секреции, значительно возрастает вероятность появления малодифференцированных новообразований. Отложение иммунных комплексов на клеточных мембранах органов и тканей обуславливает присоединение системных поражений.
Клиническая картина
Генерализованная сухость слизистых является определяющим симптомом, ясно указывающим на развитие синдрома Шегрена. Для половины случаев заболевания характерно подострое начало с субфебрильной температурой, увеличением показателей СОЭ, высыпаниями на коже. В остальных же случаях определить дебют заболевания практически невозможно.
Первыми преимущественно страдают слюнные и слезные железы. Снижение выделения слезной жидкости и слюны вызывает:
- сухость в глазах (ксерофтальмия);
- сухости во рту (ксеростомия).
Ксеростомия при синдроме Шегрена |
Также типичным проявлением синдрома является специфический кислый вкус во рту. Несмотря на неуклонное нарастание выраженности симптомов, первые проявления болезни могут длительное время оставаться незамеченными. Кроме субъективных ощущений, у пациента отмечаются покраснение конъюнктивы глаз, кожи век, выделение мутной слезы, падение остроты зрения, смазанность речи, затруднения при пережевывании пищи. Объективный осмотр выявляет увеличение околоушных и подчелюстных слюнных желез.
Лишившись защитных свойств слюны и слезы пациенты часто страдают:
- стоматитом;
- кандидозом полости рта;
- выраженным кариесом;
- конъюнктивитом;
- дакриоциститом.
Возможно поражение потовых, сальных, бартолиновых желез. При этом к клинической картине присоединяются сухость кожи, слизистой носа, влагалища. Более 30% лиц с синдромом Шегрена имеют так называемые «внежелезистые» проявления болезни. К основным системным поражениям относят:
- гломерулонефрит;
- вегетативный нейрокожный синдром Рейно;
- трахеобронхит;
- гастрит;
- панкреатит;
- дискинезию желчевыводящих путей;
- артропатию;
- неврит черепных нервов;
- полинейропатию.
Большинство пациентов с синдромом Шегрена испытывают постоянную слабость и быструю утомляемость, что существенно снижает качество жизни. У 10-15% пациентов после длительного (порядка 10-20 лет) течения болезни развиваются различные варианты лимфом.
Диагностика
Диагностика синдрома Шегрена должна основываться на комплексных данных. В постановке диагноза принимают участие ревматолог, офтальмолог, стоматолог. При необходимости требуется консультация невролога, гастроэнтеролога, ортопеда. Существуют диагностические критерии синдрома Шегрена, разработанные Институтом ревматологии РАМН. Помимо сухого конъюнктивита и паренхиматозного сиаладенита (воспаление слюнной железы), туда входят специфические лабораторные показатели аутоиммунного воспаления (определение ревматоидного фактора, антинуклеарных антител).
К методам лабораторно-инструментальной диагностики относят:
- Определение антиядерных антител. Это специфические аутоантитела, являющиеся маркерами аутоиммунного воспаления. Они взаимодействуют с нуклеиновыми кислотами и связанными с ними протеинами внутри клеточного ядра.
- Пробу Шимера. Представляет собой количественный анализ продукции слезной жидкости. В конъюнктивальный мешок закладывают полоску фильтрованной бумаги на 2-3 минуты. Оценивается длина смоченного слезой участка.
- Сиалометрию. Метод используется для анализа функциональной способности слюнных желез. Существует несколько способов забора слюны – стимулированный и нет, с помощью катетеров, канюль, специфических капсул, ватных шариков. По количеству полученной слюны оценивают секреторную способность железы.
- Биопсию слюнных желез. Цитологическое исследование обнаруживает лимфоцитарную инфильтрацию железистой ткани.
- Ультразвуковое исследование и магнитнорезонансная томография способны визуализационно определить участки воспаленной ткани.
- Осмотр глаза щелевой лампой может помочь выявить степень увлажнения конъюнктивы глаза.
Учитывая возможность генерализации процесса, ведется оценка состояния других органов и тканей. Специфические клинические проявления не всегда означают наличие синдрома Шегрена. При подозрении на заболевание необходимо исключить ряд заболеваний, сопровождающихся схожими симптомами:
- Сахарный диабет;
- Эпидемический паротит;
- Болезнь Паркинсона;
- Саркоидозный сиалоз.
Стоит помнить, что выраженная сухость слизистых может быть спровоцирована общим обезвоживанием и приемом антихолинергических препаратов.
Лечение
Поскольку до конца не изучены механизмы возникновения синдрома Шегрена, специфического лечения, направленного на устранение первопричины заболевания, не существует.
В качестве терапии, направленной на снятие местного воспаления используют:
- иммуносупрессоры;
- глюкокортикостероиды.
Эти препараты способны замедлить работу иммунной системы, а, значит, и снизить аутоагрессию. Однако часто начало заболевания имеет латентный характер, и болезнь долгое время может оставаться нераспознанной. Чаще к их применению прибегают в тяжелых ситуациях при длительнотекущем быстропрогрессирующем процессе. Как правило, назначают Метотрексат, Метилпреднизолон, Плаквенил и их производные. Основная терапия носит симптоматический характер. Сниженную секреторную функцию слезных и слюнных желез пытаются компенсировать использованием заместительной терапии. Для лечения сухости глаз используют искусственные слезы и препараты, в состав которых входит гипромеллоза (протектор роговичного эпителия).
Для борьбы с сухостью во рту используют средства, улучшающие отток слюны – Пилокарпин и его аналоги. Дополнительно облегчить состояние пациента можно достаточным объемом жидкости, поступающей перорально. Антибактериальные препараты способны предотвратить возможное присоединение бактериальной инфекции в условиях отсутствия естественной гуморальной защиты. Здесь же требуется регулярные консультации стоматолога, который укажет необходимость проведения санации ротовой полости. Жаропонижающие средства используют при повышении температуры тела в ответ на обострение аутоиммунного воспаления. Нестероидные противовоспалительные средства назначают при наличии болевого синдрома при миалгиях, поражении опорно-двигательного аппарата.
Прогноз при синдроме Шегрена
Прогноз синдрома Шегрена для жизни при соблюдении основных принципов лечения относительно благоприятный. Однако системные проявления заболевания часто приводят к временной и стойкой нетрудоспособности. Ассоциированная с рядом других аутоиммунных заболеваний на поздних стадиях болезнь серьезно повреждает жизненно важные органы. Такие состояния могут носить как прогрессирующий, так и ремитирующий характер.
Наиболее тяжелыми осложнениями заболевания являются гломерулонефрит, способный привести к выраженной почечной недостаточности, артропатии и трахеобронхит. Опасным является и вторичное присоединение бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. Выявлено, что у женщин с синдромом Шегрена выше вероятность рождения ребенка с неонатальной красной волчанкой и врожденными пороками сердца. Лица, страдающие синдромом Шегрена, имеют выраженный риск возникновения лимфоцитарных новообразований. Это связано с патогенезом болезни, при котором железы под влиянием аутоиммунного воспаления инфильтрируються лимфоцитами. До 15% пациентов, длительно страдающих синдромом Шегрена, на поздних стадиях заболевания имеют различные виды лимфом. Профилактических мер, предупреждающих развития синдрома Шегрена, не разработано.